Qual será a altura do meu filho quando for adulto é uma pergunta constante no consultório do Endocrino pediatra.
Introdução:
É importante lembrar que altura, força, beleza e capacidade reprodutiva são importantes nas sociedades mais primárias. Conforme as sociedades evoluem inteligência, educação, cultura e adaptação social costumam ser propriedades mais importantes para nossos filhos.
A estatura (altura) e envergadura (distância desde a ponta dos dedos da mão direita até a ponta dos dedos da mão esquerda) finais de um adulto são definida pela soma das velocidades de crescimento do crânio (cabeça), corpo e membros em toda a vida até a parada do crescimento após a puberdade.
Na vida dentro do útero está a maior velocidade de crescimento de uma criança em peso e estatura (altura) já que um feto com 20 semana (5 meses) estima-se em 16,4 cm e 300 g e com 40 semanas ao nascer em média eles tem entre 48 e 52 cm e de 2800 a 3300 g.
Por isso crianças prematuras (nascidas antes de 40 semanas) ou que tiveram problemas nutricionais dentro do útero por problemas na dupla mãe-feto: desnutrição da mãe por fome ou doenças com desnutrição, problemas da placenta ou características genéticas, infecciosas e nutricionais do feto podem determinar nascimento com menor peso e/ou altura ao nascimento.
Estas limitações de crescimento corporal em altura e peso são de menor importância se considerarmos que o tamanho do cérebro e consequentemente a inteligência são prejudicados por problemas nutricionais nessa idade.
Em condições normais crianças nascem com cérebro de cerca de 400 g, crescem a 1200 g em torno dos 4 anos e cerca de 1400 g no adulto. As conexões (associações da células cerebrais – neurônios) se criam durante toda a vida conforme se tenham mais experiências motoras ( andar, jogar, correr) e de coordenação e aprendizado (falar várias línguas, aprender musica, aprender as várias habilidades e ciências e as experiências sociais).
Na verdade é importante a nossos filhos que ele adquiram a capacidade de serem felizes e independentes (tanto quando possível a suas características) para dispensar nossa tutela já que ninguém é eterno.
Direto ao assunto:
A previsão da altura final é difícil, e se considera que essa obra de adivinhação tem muitos erros e a taxa de acerto é limitada a 60 a 70% com erro para mais ou menos de até 10 centímetros.
Existem várias formas de estimar a faixa de provável altura final. A que acerta com maior frequência é a chamada faixa de altura alvo familiar = (média da altura dos pais)+/- 6,5 cm. Se a criança está em um canal de crescimento que projeta terminar nessa faixa provavelmente é normal.
Por isso a melhor definição de altura final de um adulto é aquela que medida após plena capacidade de reprodução (pós puberdade) se repita por 1 ano, normalmente quando já não mais se trocam os calçados e luvas para números maiores.
O problema que nessa fase já não há qualquer intervenção eficiente executável alem de algumas intervenções ortopédicas de alongamento dos membros ou o uso de sapatos de saltos altos ou correção do tamanho de cada membro se não simétricos.
Como vimos a puberdade não define a parada do crescimento, mas sim o começo do fim do crescimento e por isso a sua instalação deve ser acompanhada quando a preocupação é a altura final.
Puberdade adiantada define um menor tempo de crescimento e portanto perda potencial de altura final. Com o bloqueio da puberdade precoce se tenta e se consegue na maioria das vezes evitar parte dessa perda mas não ganhar altura adicional.
Em uma grande cidade como São Paulo não é incomum se trocar de pediatra com a troca do convênio de saúde. A NOSSA RECOMENDAÇÃO É EM CASO DE TROCA SOLICITAR A CÓPIA do PRONTUÁRIO OU PELO MENOS A CURVA DE CRESCIMENTO OU DA TABELA DE TODAS AS MEDIDAS: PERIMETRO CEFÁLICO ( ATÉ 3 A 4 ANOS) E DE CRESCIMENTO E PESO PARA SEREM LEVADOS AO NOVO PEDIATRA PARA CONTINUAR O ACOMPANHAMENTO ATÉ 19 ANOS.
Nos ossos longos e nas vértebras das crianças existem 2 regiões nas extremidade chamadas de placa ou cartilagem de crescimento, onde enquanto existirem há colocação de uma nova camada de osso permitindo o alongamento destes aumentando a estatura progressivamente. Enquanto o cérebro ainda está crescendo, nos primeiros 4 a 5 anos também a caixa craniana cresce por outro mecanismo, pela existência das Fontanelas (Moleiras) para permitir esse crescimento.
O desaparecimento percentual dessa cartilagem de crescimento na coluna e membros inferiores pode ser acompanhado pelo exame de Rx de mãos e punho chamado Idade óssea que permite uma inferência desse desaparecimento na coluna e membros.
De modo prático quanto maior a “idade óssea” fora da faixa normal maior tempo de crescimento pode ter sido perdido já que fechamento completo da cartilagem de crescimento para meninas é 15 anos e para meninos 16 anos de “idade óssea”
O conjunto desses alongamentos ossos determinam a altura final.
Existem problemas no crescimento com os membros mais curtos por causa genética na cartilagem de crescimento, as chamadas acondroplasias e as discondroplasias.
A falta ou disfunção do Hormônio do Crescimento, do IGF1 , ou da fração solúvel do receptor do Hormonio do crescimento – IGFBP3 levam a perda de altura proporcional e não desproporcional como nas condroplasias.
O IGF1 é produzido no fígado e intermedia muitas das ações do Hormônio do Crescimento e funciona como um redirecionador da energia e dos nutrientes gasta no crescimento para ações mais imprescidiveis a vida e sobrevivênca. Por isso pode haver menor crescimento e mesmo sua parada situações de problemas na nutrição por falta de alimentos ou secundária a doenças graves infecciosas ou não e condições de baixo oxigênio, entre muitas.
A mesma condição pode ocorrer no excesso de treino no esporte ou no trabalho infantil.
A correção dessas situações que diminuem o IGF 1 retorna a criança a velocidade de crescimento determinada geneticamente.
Essas condições são mais facilmente perceptíveis quando se acompanha a mudança do padrão de crescimento através de gráfico que representam o crescimento cumulativo da altura e peso e sua velocidade nas tabelas de crescimento e peso.
Para isso a criança deve ser medida e pesada (dados antropométricos) de mês em mês até o final do crescimento rápido aos 3 anos mensalmente. Nesse período também a medida da circunferência craniana deve ser feita. Essas medidas dão ideia se o crescimento cerebral e corporal estão normais ou não.
Após essa idade as crianças por motivo ainda não bem conhecido costumam ficar em um padrão fixo de crescimento anual chamado na linguagem médica de canal de crescimento. Nos canais inferiores elas crescem cerca de 4 cm por ano e nos superiores pelo menos 6 cm por ano. Caso projetem a altura na faixa de estatura alvo familiar, provavelmente são normais, a não ser que os pais sejam muito baixos ou muito altos.
Por Isto após os 3 anos as avaliações de criança saudáveis devem ser em torno de cada 6 meses já que em períodos menores pode parecer que as crianças não cresceram só aumentando o strese dos pais e da criança.
Os desvios desse padrão avisam que algum problema está acontecendo. A Puberdade Precoce – inicio dos sinais da puberdade em qualquer idade mas principalmente após os 7 anos na menina e 9 nos meninos leva a aumento da velocidade de crescimento fugindo do canal de crescimento para cima.
Situação inversa pode ocorre no excesso de hormônios corticoide por medicamento ou doença, bem como outras situações de doença que causem problemas nutricionais graves, excesso esforço físico, ou em traumas emocionais na criança ( a chamada Deprivação Social) – podem diminuir a velocidade de crescimento mudando o padrão de crescimento para uma faixa menor.
Além dessas situações que devem ter suas causas corrigidas quando possível, existe também o falta do Hormônio do Crescimento secundária a alguma doença ou as de causa não definida na linguagem médica “idiopáticas”. Somente nesses casos que precisam ser estudados de preferência pelo endocrinologista Infantil. Esses paciente tratados tem uma resposta brilhante recuperando em grande parte o canal de crescimento da família e em alguns o potencial familiar completo principalmente quando é isso feito de modo precoce.
O sistema publico somente contempla com hormônio pago pelo Estado a situação onde de demonstra a falta de hormônio. Os exames simples não são suficientes para demonstrar essa deficiência.
Para isso são necessários os “testes de estimulo” ou seja testes que alguma atividade como a exercício, hipoglicemia induzida por injeção de insulina, injeção de Glucagon ou uso do medicamento clonidina façam que suba o hormonio do crescimento acima de um valor pré-estabelecido.
Caso em dois testes isso não aconteça, isso caracteriza a falta de liberação do hormonio do crescimento e a necessidade da reposição (injeção) desse hormonio. Qualquer teste positivo (que suba além do ponto de referência),exclui essa necessidade.
O hormonio do crescimento é um hormônio peptidico composto por uma cadeia única de 191 amino-acidos, produzido (sintetizado), armazenado e secretado por células especificas chamadas somatropicas na região lateral (asas) da parte anterior da glândula pituitária ou Hipófise.
Essa glândula fica localizada dentro do crâneo em uma região entre os olhos e na altura do fundo das nossas narinas. No passado era necessário muitas glândulas para extrair esse hormônio, o que fazia com que esse produto fosse produzido em pequena quantidade, alem do risco da transmissão de doenças do cadáver que foi doador.
Hoje é sintetizado pelos laboratórios produtores aumentando a sua disponibilidade apesar de manter um alto custo.
Os hormonios peptidicos são compostos de Amino-acidos do mesmo modo que as proteínas, como a carne e os produtos derivados do leite. Por isso se fossem usados pela boca (oral) seriam digeridos como essas proteínas e quebrados nos aminoácidos, perdendo sua função.
Para evitar isso tem de ser aplicado na gordura abaixo da pele (subcutâneo). Em condiçãoe normais de saúde, esse hormônio é liberado no sangue em pequenas doses injetadas principalmente no período do sono chamado REM (rapid eyes moviments- periodo dos moviementos rápidos dos olhos ) que coincide com nossos sonhos. No tratamento usamos uma dose preferencialmente ao deitar copiando parcialmente a situação natural.
Na natureza o exercício físico moderado estimula esse hormônio e dormir adequadamente facilita sua secreção.
O hormônio aumenta a velocidade de crescimento e esses crescimentos adicionais acumulados determinam a recuperação parcial ou completa da altura final.
Em resumo o tratamento é feito diariamente sete dias por semana pelo maior tempo que se puder tratar, normalmente desde quando descoberto e comprovado até o fechamento da cartilagem de crescimento após a puberdade.
Após a puberdade o hormônio também é responsável pela manutenção dos músculos (massa magra) principalmente no sexo feminino. Por isso na manutenção da falta desse hormônio após o completo crescimento, ele deve ser mantido por toda a vida.
Por isso também deve ser usado quando por procedimentos neurocirúrgicos para retirada de tumores ou secundário a destruição da hipófise por problemas circulatórios da região (Sindrome de Shean)( Vide publicações específica) o paciente pare de produzir esse hormôno.
Nessa situação e na patologia chamada Sindrome de Turner (vide publicação específica) esse hormônio é fornecida pelo Estado.
É ético porém não pago pelos protocolos do Estado no Brasil o uso do Hormonio do crescimento para crianças que tiveram restrição no crescimento intra uterino ou prematuros mas estatisticamente o ganho de altura é em media de 1 a 7 cm com inicio de tratamento em torno de 7 anos. Os Produtos com Hormonio de crescimento disponíveis no Brasil em 08/2018 tem as marcas e menores preços: Omnitrope – R$50,53 /mg, Eutropin – (não Fornecido), Genotropin R$ 56,59/mg, Hormotrop(não Fornecido),, Norditropin Nordiflex 34,08 / mg , Norditropin Nordilet R$ 70,95/mg , Saizen (R$ 85,36/mg , Biomatrop – (não Fornecido).
A dose usada por 7 dias da semana via Subcutânia conforme bula é de:
Crianças e adolescentes com deficiência de hormônio de crescimento CID 10 (E23.0) - 25 a 35 microgramas/Kg/dia ou: 0,075 a 0,1 UI/kg/dia ou 0,7 a 1,0 mg/m2/dia – Estado fornece nessa faixa de dose.
Adultos - terapia de reposição CID 10(E23.0) - em pacientes cuja insuficiência de hormônio de crescimento ocorreu desde a infância, a dose recomendada para o reinicio ou manutençao é de 0,2 a 0,5 mg/dia ou 0,6 a 1,5 UI/dia (dose fixa) com ajuste de dose subsequente baseado na determinação na concentração de IGF-1.
Em pacientes com insuficiência de hormônio de crescimento com início na idade adulta CID 10 (E23.0), é recomendado começar o tratamento com uma dose baixa: 0,1 mg/dia a 0,3 mg/dia ou 0,5 UI a 1,0 UI/dia 7 dias por semana (Estado fornece só nessa faixa de dose).
Síndrome de Turner - CID 10 Q96.0, Q96.1, Q96.2, Q96.3, Q96.4, Q96.8
0,45 a 0,67 mg/Kg/dia ou 1,35 a 2,01U1/Kg/dia ou 1,3 a 2,0 mg/m2/dia 7 dias por semana.
O Estado fornece na faixa de dose de 0,45 a 0,50 mg/kg/dia ou 0,135 a 0,15 UI/kg/dia (menor que a bula)
Doença renal crônica CID 10 - N18.0, N18.8, N18.9 - 0, 50 mg/Kg/dia ou 1,5 UI/kg/dia ou 1,4 mg/m2/dia 7 dias por semana – Estado não fornece
Em crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG) CID 10 P05.1 - 0,33 a 0,67 mg/Kg/dia ou 0,99 a 2,01 UI/Kg/dia ou 1,0 a 2,0 mg/m2/dia 7 dias por semana. – Estado não fornece
Síndrome de Noonan CID 10 Q 87.1 - Até 0,66 mg/Kg/dia ou 1,98 UI/Kg/dia ou 2,0 mg/m2/dia 7 dias por semana. – Estado não fornece
Para criança de 20 KG sem déficit de hormônio de crescimento a dose seria de 0,33 a 0,67 mg/Kg/dia ou seja de 0,66mg/dia a 1,34 mg/ dia ou seja pelo menor preço por mês o tratamento custaria entre R$ 999,00 e R$ 2.030,10 mensais se iniciado em torno dos 4 a 5 anos e progressivamente cresceria com o peso da criança. De preferência ele deve ser mantido enquanto houver incremento do crescimento natural, mas habitualmente a melhor resposta é no primeiro ano. Se ineficiente provevelmente não compensará ser mantido.
A quantidade máxima mensal fornecida pela Secretaria de Estado da Saúde (São Paulo) para as patologias contempladas, para uso subcutâneo, 128 mg/mês em 31 frascos de 12 UI e 123,69 mg em 93 frascos de 4 UI